Case Taking

                              CASE TAKING           

                     CREATOR HEALS

 Sl.No.....                DATE....                                                                                                             I. PERSONAL DETAILS:

NAME...........................................................SEX..M/F AGE......

RELIGION....................................................MARRIED...Y/N

OCCUPATION..............................................CHILDREN........

WHATSAPP NUMBER/PHONE...................................

ADDRESS......................................................................

II. GENERAL & MEDICAL EXAMINATION:

Height...... ft./cm              

Weight....... kg

Blood pressure..........mm/Hg     

Blood sugar..........mg/dL        

Hb.........g/dL.

OTHER INVESTIGATION................................................................

III.    ILLNESS DETAILS

1. Present Illness and Medication

...........................................................................................................

2. Past Illness Medication & Surgery

..........................................................................................................

IV.    LIFESTYLY DETAILS:

1. NUTRTION:

Fasting:                      ........in a wk./No

Appetite:                     Good/Bad

Eats:                      Hastily/Slowly

Balance diet:             Daily/No/Sometimes

Nos. of Meals:      ..... times a Day

Hours btw Meals:  ...... hrs./Irregular

Night Food:               ......P.m.

Fast food:             Daily/No/Sometimes

Snacks:                      Daily/No/Sometimes

Fruits:                      Daily/No/Sometimes

Diet:                      Non-Veg/Veg/vg

Greens:                      Daily/No/Sometimes

Salads:                      Daily/No/Sometimes

Rice:                            White/Unpolished/Both

Nuts:                      Daily/No/Sometimes

Seeds:                      Daily/No/Sometimes

Oil:                             Excessive/ moderately/less/No

Stool:                            Normal/Constipation

2. EXERCISE:

Exercise:                      Daily/No/Some times

Indoor                          Yes/No

Exercise:                      Walk/out door sport/farming/gardening/gym

Sedentary Habit:      Yes/No

Sweats:                       Daily/No/Sometimes

3. WATER:

Drinks:                        .......litres/....glasses per day

Drinks with food:                 Yes/No

How many hrs. after food: ..... hrs.

Cold drinks:                         Daily/No/Sometimes

4. SUNLIGHT:

Exposes:                                 Daily/No/Sometimes

How long:                          ..... min/hrs. per day

Sunlight Inside House              Yes/No/sometimes

5. TEMPERANCE:

Tea:                                     Daily/Sometimes/No

Coffee:                             Daily/Sometimes/No

Soft Drinks:                             Daily/sometimes/No

Other Habits:                     ..................

Mobile:                             ................hrs. per day

6. AIR:

Stays:                                     Country Side/City

Shallow breathing:                      Yes/No

Deep breath:                                Sometimes/Yes/No

Ventilated house:                         Yes/No

7. REST:

Works Shift:                Day/Night        

Sleeps:             ........hrs. per night

Takes Nap:             Daily/No/Sometimes

Sleeps:             Before/after midnight

Sound sleep:                       Yes/No

Stress:                     Yes/No

8  TRUST IN GOD:

Do you believe God can heal you?                       Yes/No

9. DO YOU KNOW 8 HEALTH LAWS:   

                                                                               Yes/No